Anemia Pada Ibu Hamil

1.    Anemia Dalam Kehamilan

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada dibawah normal.

Ukuran hemoglobin normal:

a.       Laki-laki sehat mempunyai Hb: 14 gram – 18 gram

b.      Wanita sehat mempunyai Hb: 12 gram – 16 gram

Tingkat pada anemia :

a.       Kadar Hb 10 gram – 8 gram disebut anemia ringan

b.      Kadar Hb 8 gram – 5 gram disebut anemia sedang.

c.       Kadar Hb kurang dari 5 gram disebut anemia berat.

Sel darah merah mengandung hemoglobin, yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru-paru dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh.

Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuhBaik di negara maju maupun di negara berkembang, seseorang disebut menderita anemia bila kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 10 gr%, disebut anemia berat, atau bila kurang dari 6 gr%, disebut anemia gravis.

Wanita tidak hamil mempunyai nilai normal hemoglobin 12-15 gr% dan hematokrit 35-54%. Angka-angka tersebut juga berlaku untuk wanita hamil; terutama wanita yang mendapat pengawasan selama hamil. Oleh karena itu, pemeriksaan hematokrot dan hemoglobin harus menjadi pemeriksaan darah rutin selama pengawasan antenatal. sebaiknya pemeriksaan dilakukan setiap 3 bulan atau paling sedikit 1 kali pada pemeriksaan pertama atau pada triwulan 1 dan sekali lagi pada triwulan akhir.

a.    Penyebab anemia umumnya adalah:

1.      Kurang gizi (malnutrisi)

2.      Kurang zat besi dalam diet

3.      Malabsorpsi

4.      Kehilangan darah yang banyak: persalinan yang lalu, haid dan lain-lain.

5.      Penyakit-penyakit kronis: tbc, paru, cacing usus, malaria dan lain-lain.

Dalam kehamilan, jumlah darah bertambah (hiperemia/ hipervolumia) karena itu terjadi pengenceran darah karena sel-sel darah tidak sebanding pertambahannya dengan plasma darah.

Perbandingan pertambahan tersebut adalah:

a.       Plasma darah bertambah: 30 %

b.      Sel-sel darah bertambah: 18 %

c.       Hemoglobin bertambah: 19 %

Secara fisiologis, pengenceran darah ini adalah untuk membantu meringankan kerja jantung.

b.    Gejala

Gejala-gejala yang disebabkan oleh pasokan oksigen yang tidak mencukupi kebutuhan ini, bervariasi. Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang.Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung.

c.    Diagnosa

Pemeriksaan darah sederhana bisa menentukan adanya anemia.Persentase sel darah merah dalam volume darah total (hematokrit) dan jumlah hemoglobin dalam suatu contoh darah bisa ditentukan. Pemeriksaan tersebut merupakan bagian dari hitung jenis darah komplit (CBC).

d.    Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan, Persalinan dan Nifas:

a)      Keguguran

b)      Partus prematurus

c)      Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah

d)     Atonia uteri dan menyebabkan pendarahan

e)      Syok

f)       Infeksi intrapartum dan dalam nifas

g)      Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr%) terjadi payah jantung yang bukan saja menyulitkan kehamilan dan persalinan. Bahkan basa fatal.

e.    Pengaruh Anemia terhadap Hasil Konsepsi

Hasil konsepsi (janin, plasenta, darah) membutuhkan zat besi dalam jumlah besar untuk pembuatan butir-butir darah merah dan pertumbuhannnya, yaitu sebanyak berat besi. Jumlah ini merupakan 1/10 dari seluruh besi dalam tubuh. Terjadinya anemia dalam kehamilan bergantung dari jumlah persediaan besi dalam hati, limpa, dan sumsum tulang.

Selama masih mempunyai cukup persediaan besi, Hb tidak akan turun dan bila persediaan ini habis, Hb akan turun. Ini terjadi pada bulan ke 5-6 kehamilan, pada waktu janin membutuhkan banyak zat besi. Bila terjadi anemia, pengaruhnya terhadap hasil konsepsi adalah:

a.       Kematian mudigah (keguguran)

b.      Kematian janin dalam kandungan

c.       Kematian janin waktu lahir (stillbirth)

d.      Kematian perinatal tinggi

e.       Prematuritas

f.       Dapat terjadi cacat bawaan

g.      Cadangan besi kurang

2.    Hiperemesis Gravidarum

a.    Definisi

Hiperemesis gravidarum adalah mual – muntah berlebihan sehingga menimbulkan gangguan aktivitas sehari – hari dan bahkan membahayakan hidupnya. (Manuaba, 2001).Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. (Sastrawinata, 2004)

Hiperemesis gravidarum adalah suatu keadaan (biasanya pada hamil muda) dimana penderita mengalami mual- muntah yang berlebihan, sedemikian rupa sehingga mengganggu aktivitas dan kesehatan penderita secara keseluruhan. (Achadiat, 2004)

b.    Etiologi

Penyebab hiperemesisi gravidarrum belum diketahui secara pasti, namun beberapa faktor mempunyai pengaruh antara lain:

a.       Faktor Predisposisi, sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, kehamilan ganda karena peningkatan kadar HCG

b.      Faktor Organik, karena masuknya Vili khorialis dalam sirkulasi maternal, perubahan matabolik akibat hamil dan resistensi ibu yang menurun dan alergi merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak

c.       Faktor psikologik, memegang peranan yang sangat penting, misalnya rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu.

d.      Faktor endokrin lain, diabetes, hipertiroid

c.    Gejala Dan Tingkat

Menurut berat dan ringannya dibagi menjadi 3:

1)   Tingkat I : Ringan

Mual muntah terus menerus yang menyebabkan penderita lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, nyeri epigastrium nadi sekitar 100x/mnt, tekanan darah sistolik turun, turgor kulit berkurang, lidah kering, mata cekung.

2)   Tingkat II : Sedang

Mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum penderita lebih parah, lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan naik (dehidrasi), ikterus ringan, berat badan turun, mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi, dapat pula terjadi asotonuria, dari nafas berbau aseton

3)   Tingkat III : Berat

Keadaan umum jelek, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai koma, nadi kecil, halus dan cepat, dehidrasi berat, suhu badan naik, tensi turun sekali, ikterus. Dapat terjadi ensekalopati wernicke.

2.    Diagnosis

Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.

Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.

3.    Patofisiologis

Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Faktor psikologis merupakan faktor utama, disamping pengaruh hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.

d.   Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis gravidarum dengan cara:

1)      Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik

2)      Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang – kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.

3)      Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil tapi sering

4)      Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, erlebih dahulu makan roti kering atau biskuit dengan dengan teh hangat.

5)      makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan

6)      Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

7)      Defekasi teratur

8)      Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

e.    Penatalaksanaan

Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan :

1)   Obat – obatan

a)      Sedativa : phenobarbital

b)      Vitamin : Vitamin B1 dan B6 atau B – kompleks

c)      Anti histamin : Dramamin, avomin

d)     Anti emetik (pada keadan lebih berat) : Disiklomin hidrokhloride atau khlorpromasin

e)      Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.

2)   Isolasi

a.       Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik

b.      Catat cairan yang keluar masuk.

c.       Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan.

d.      Tidak diberikan makanan/minuman dan selama 24 jam.

3)   Terapi psikologik

a.       Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan

b.      Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan

c.       Kurangi pekerjaan sera menghilangkan masalah dan konflik

4)   Cairan parenteral

a.       Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis (2 – 3 liter/hari)

b.      Dapat ditambah kalium, dan vitamin(vitamin B kompleks, Vitamin C)

c.       Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secara intravena

d.      Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat diberikan minuman dan lambat laun makanan yang tidak cair

3.    Abortus

a.    Definisi

Abortus provocatus adalah istilah Latin yang secara resmi dipakai dalam kalangan kedokteran dan hukum. Maksudnya adalah dengan sengaja mengakhiri kehidupan kandungan dalam rahim seseorang perempuan hamil. Karena itu abortus provocatus harus dibedakan dengan abortus spontaneus, dimana kandungan seorang perempuan hamil dengan spontan gugur. Jadi perlu dibedakan antara “ abortus yang disengaja” dan “abortus spontan”.

Secara medis abortus dimengerti sebagai penghentian kehamilan selama janin belum viable, belum dapat hidup mandiri di luar rahim, artinya sampai kira-kira 24 minggu atau sampai awal trimester ketiga.

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di luar kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 g atau usia kehamilan 20 minggu.

b.    Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :

1.    Kelaianan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah:

a.       Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X

b.      Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

c.       Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau atau alkohol.

2)   Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun

a)      Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan dan toksoplasmosis

b)      Kelainan traktus genetalia seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester kedua) retroversi uteri, mioma uteri dan kelainan bawaan uterus

c.    Patogenesis

Pada awal abortus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

Pada kehamilan kurang dari 6 minggu, villi kotaris belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (lighted ovum) janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.

d.   Manifetasi Klinis

a)     Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.

b)    Pada pemeriksaan fisik : Keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.

c)     Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi

d)    Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

5)   Pemeriksaan ginekologi :

a.       Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam ada / tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva

b.      Inspekulo : perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dario ostium.

c.       Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio dogoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi, tidak menonjol dan tidak nyeri.

6)   Pemeriksaan Penunjang

a.       Tes kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2 – 3 minggu setelah abortus

b.      Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup

c.       Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion
Komplikasi

d.      Perdarahan, perforasi, syok dan infeksi

e.       Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah

e.    Jenis –Jenis Abortus

Berdasarkan keadaan janin yang sudah dikeluarkan, abortus dibagi atas :

1)   Abortus Iminens

Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.

Ciri : perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertai kontraksi, serviks masih tertutup Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal. Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan. Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan gerakan janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba didengarkan dengan alat Doppler atau Laennec. Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan.

Penatalaksanaan

1.      Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang.

2.      Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas.

3.      Tes kehamilan dapat dilakuka. Bila hasil negatif mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

4.      Berikan obat penenang, biasanya fenobarbiotal 3 x 30 mg, Berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600 -1.000 mg

5.      Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

6.      Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.

2)   Abortus Insipiens

Abortus insipiens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih berada di dalam uterus. Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat makin sering, serviks terbuka.

Penatalaksanaan :

1.      Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin

2.      Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg intramuskular.

3.      Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam deksrtose 5% 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.

4.      Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

3)   Abortus Inkomplit

Abortus inkompletus adalah peristiwa pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.

Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks terbuka, sebagian jaringan keluar.

Penatalaksanaan :

a.       Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah

b.      Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg intramuskular

1.      Kehamilan Ektopik Terganggu ( KET )

Pengertian

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar rongga uterus, tuba falopi merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba, jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel pada uterus.

Etiologi

Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah sebagai berikut:

1. Faktor tuba, yaitu salpingitis, perlekatan tuba, kelainan kongenital tuba, pembedahan sebelumnya, endometriosis, tumor yang mengubah bentuk tuba, dan kehamilan ektopik sebelumnya.
2. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom dan malformasi
3. Faktor ovarium, yaitu migrasi luar ovum dan pembesaran ovarium
4. Penggunaan hormon eksogen
5. Faktor lain, antara lain: aborsi tuba dan pemakaian IUD

Tanda dan gejala

Gambaran kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala sebagai berikut:

1. Amenorhea
2. Nyeri perut bagian bawah
3. Gejala kehamilan muda
4. Level HCG rendah
5. Perdarahan pervaginam berwarna coklat tua
6. Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang serviks digoyangkan dan kavum menonjol karena da pembekuan darah.
7. Gejala dan tanda kehamilan ektopik sangat berbeda-beda dari perdarhan banyak tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosanya, gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.

Patofisiologi

Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6-10 minggu.

Diagnosis

1. Anamnesis: riwayat terlambat haid atau amenorhea, gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada atau tidak ada, perdarahan pervaginam, nyeri perut pada kanan / kiri bawah.
2. Pemeriksaan fisik: KU dan TTV dapat baik sampai buruk, ada tanda akut abdomen, saat pemeriksaan adnexa ada nyeri goyang portio.
3. Pemeriksaan penunjang: tes urin B-HCG (+), kuldosintesis (ditemukan darah di kavum douglasi), USG.

Penatalaksanaan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparatomi, dalam tindakan demikian beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu:

1. Kondisi penderita pada saat itu.
2. Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya
3. Lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomi organ pelviks
4. Kemampuan teknik bedah mikro, dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat.

Hasil peryimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi.

Apabila keadaan penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria khusus yang diobati dengan cara ini adalah:

1. Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah
2. Diameter kantong gestasi ≤ 4 cm
3. Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml
4. Tanda vital baik dan stabil

  Penyulit Pada Trimester III Pada Masa Kehamilan

1.     Kehamilan Dengan Hipertensi

 Hipertensi berasal dari bahasa latin yaittu hiper dan tension. Hiper artinya tekanan yang berlebihan dan tension artinya tensi. Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu kondisi medis dimana seorang mengalami peningkatan tekanan darah secara kronis ( dalam waktu yang lama ) yang mengakibatkan anggka kesakitan dan anggka kematian. Seorang dikatakan menderita tekanan darah tinggi atau hipertensi yaitu apabila tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan diastolik > 90 mmHg. ( Ai Yeyeh Rukiah, 2010 ).

A.    Hipertensi Esensial

 Hiperensi Esensial adalah wanita yang telah menderita hipertensi sebelum hamil, yang mungkin disebabkan oleh faktor herediter serta dipengaruhi leh fakttor emosi dan lingkungan. Wanita hamil dengan hipertensi tidak menunjukan gejala- gejala lain kecuali hipertnsi, yang paling banyak di jumpai adalah hipertensi jinak dengan TD 140/90- 160/100 mmHg. ( Mochtar, 1998 ).

Hipertenti Esesial dijumpai pada 1-3% dari seluruh kehamilan. hipertensi ini lebih sering dijumpai pada multipara berusia lanjut kira-kira 20 % dari kasus toksema gravidarum. ( Mochtar, 1998 ).

Penanganan

 Dalam Kehamilan

§  Dianjurkan mentaati pemeriksaan antenatal yang teratur dan jika perlu dikonsultasi pada ahli.

§  Dianjurkan cukup istirahat, menjauhi emosi dan jangan bekerja terlalu karas.

§  Penambahan berat badan yang agresif harus di cegah, dianjurkan untuk diet tinggi protein, rendah hidrat arang, rendah lemak dan rendah garam.

§  Pengawasan terhadap janin harus lebih di teliti, disamping pemeriksaan biasa, dapat dilakukan pemeriksaan monitor janin dan lainnya seperti USG dll.

Pemberian obat- obatan

·         Anti hipertensif : serpasil, ketopras, minipres, dsb

·         Obat penenang : fenobarbital, volum, firisiumativan dsb

Dalam Persalinan

§  Kala I akan berlangsung tnpa gangguan

§  Kala II memerlukan pengwasan yang cermat dan teliti, bila ada tanda- tanda penyakit bertambah berat dan pembukaan hampir atau sudah lengkap, ibu di larang mengedan, kala II diperpendek dengan melakukan ekstrasi vacum atau forsep.

§  Pada primitua dengan anak hidup dilakukan segera sektio saesaria.

·         Prognosis

B.            Hipertensi Karena Kehamilan

Hipertensi karena kehamilan yaitu tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg yang disebabkan karena kehamilan itu sendiri, memiliki potensi yang menyebabkan gangguan serius pada kehamilan ( Sanford, MD 2006 )

Etiologi

Keturunan atau genetik, obesitas, stress, rokok, pola makanan, wanita yang mengandung bayi kembar, ketidaksesuaian RH, sakit ginjal, hiper/ hipo tyroid, gangguan kelenjar adrenal, gangguan kelenjar paratyroid ( Ai Yeyeh, 2010 )

Manifestasi Klinis

Gejala yang biasanya muncul pada ibu yang mengalami pada kehamilan harus di waspadai bila ibu mengeluh : nyeri kepala yang hebat, kadang- kadang disertai mual muntah akibat peningkatan tekanan intra kranium, pengelihatan kabur, ayunan langkah yang tidak mantap, oedema dependen dan pembengkakan. ( Ai yeyeh, 2010 )

Klasifikasi

Kehamilan yang menyebabkan hipertensi atau hipertensi yang timbul sebagai akibat kehamilan yang akan menghilang pada masa nifas seperti : hipertensi tanpa proteinuria atau oedema, preeklamsia ringan dan preeklamsia berat, Eklamsia, hipertensi kronis kehamilan yang memperburuk hipertensi sementara. ( Ai yeyeh, 2010 )

Pencegahan Terhadap Hipertensi

Pencegahan  kejadian hipertensi secara umum  agar menghindari tekanan darah tinggi adalah dengan mengubh ke arah gaya hidup sehat, tidak terlalu banyak pikiran, mengatur diet / pola makan sehat, seperti : rendah garam, rendah lemak, rendah kolesterol, meningkatkan konsumsi buah dan sayuran, tidak megkonsumsi alkohol atau rokok, perbanyak makan mentimun, belimbing dan juga juice apel. ( Ai yeyeh, 2010 ).

Pengobatan Penyakit Hipertensi

Jika seorang dicurigai Hipertensi maka dilakukan bebrapa pemeriksaan yatu : wawancara ( anamnese ) adakah dalam keluarga yang menderita hipertensi. Dilakuakn pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pengobatan nonfarmakologik, mengurangi berat badan bila terdapat kelebihan ( indeks masa tubuh ) membatasi alkohol dan menghentikan rokok serta mengurangi makanan berkolesterol atau lemak jenuh, menghentikan konsumsi kopi yang berlebihan, berolahraga ringan, mengurangi asupan garam, mempertahankan asupan kalsium, dan magnesium adekuat perbanyak unsur kalium, tidak banayk pikiran dan istirahat yang cukup. ( Ai yeyeh, 2010 ).

A.           Pre Eklamsia

Pengertian

Pre-Eklamsi Adalah Penyakit dengan tanda-tanda Hipertensi, Oedema, dan Proteinuria yang timbul karena kehamila. Penyakit ini biasanya timbul pada Triwulan ke-3 kehamilan tetapi dapat timbul sebelumnya, misalnya pada Mola Hidatosa.

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Untuk menegakkan diagnosa Pre-Eklamsi kenaikan tekanan Sistolik harus 30 mmHg atau lebih. Kenaikan tekanan Diagnostik lebih dapat dipercaya apabila tekanan Diastolik meningkat 15 mmHg atau lebih atau menjadi 90 mmHg atau lebih. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan minimal 2x dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat.

Patofisiologi

Pre-Eklamsi terjadi pada spasme pembuluh darah yang disertai dengan Retensi Garam dan air.  Pada Biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola Glomerolus.  Pada beberapa kasus, lumen arteriole sedemikian sempitnya sehingga nyata dilalui oleh satu sel darah merah.  Jadi jika semua arteriola di dalam tubuh mengalami spasme maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigen jaringan dapat dicukupi.

Tanda Dan Gejala

Tanda-tanda Pre-Eklamsi biasanya timbul dalam urutan pertambahan berat badan yang berlebihan, di ikuti oedema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada Pre-Eklamsi ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektif, pada Pre-Eklamsi ditemukan sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diploma, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrum, mual dan muntah-muntah.

Gejala-gejala ini sering di temukan pada Pre-Eklamsi yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa Eklamsi akan timbul.

Klasifikasi Pre Eklamsia

Klasifikasi  pre eklamsia dibagi menjadi 2 golongan :

a.  Preeklamsia ringan

·         Tekanan darah 140/90 mmHg atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih (diukur pada posisi berbaring terlentang) atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih.  Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan dengan jarak

·         Proteinuria 0,3 gr/lt atau 1+ atau 2+

·         Edema pada kaki, jari, muka dan berat badan naik >1 kg/mg

b.  Preeklamsia berat

·         Tekanan darah  160/110 mmHg atau lebih

·         Proteinuria, 5 gr/lt atau lebih

·         Oliguria (jumlah urine < 500 cc per 2 jam

·         Terdapat edema paru dan sianosis

·         Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri di epigastrium

Etiologi

Penyebab preeklamsia secara pasti belum di ketahui, namun pre eklamsia sering terjadi pada :

·         Primigravida

·         Tuanya kehamilan

·         Kehamilan ganda

Prinsip pencegahan preeklamsia :

·         Pencegahan/ANC yang baik: ukuran tekanan darah, timbangan berat badan, ukur kadar proteinuria tiap minggu

·         Diagnosa dini/tepat: diet, kalau perlu pengakhiran kehamilan

Penanganan

1.     Penanganan Pre-Eklamsi Ringan:

a.     Rawat Jalan

a.    Banyak istirahat ( berbaring tidur miring)

b.    Diet: cukup protein, rendah kaebohidrat, lemak, dan garam

c.    Sedative ringan (jika tidak bisa istirahat ) tablet Febobarbital 3x30 mg peroral selama 2 hari

d.   Roboransia

e.    Kunjungan ulang tiap 1 mg

b.    Jika dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit:

1)     Pada Kehamilan Preterm (kurang dari 37 minggu)

a.       Jika Tekanan Darah mencapai normotensif selama perawatan persalinan ditunggu sampai aterm

b.      Bila Tekanan Darah turun tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada kehamilan lebih dari 37 minggu

2.     Pada Kehamilan Aterm (lebih dari 37 minggu)

Persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk melakukan  induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

c.     Cara Persalinan

Persalinan dapat dilakukan spontan bila perlu memperpendek kal II dengan bantuan bedah obstetri.

2.     Penanganan Pre-Eklamsi Berat di Rumah Sakit

Penanganan Aktif:

a.     Indikasi

Indikasi perawatan aktif ialah bila di dapatkan satu atau lebih keadaan ini pada ibu:

1)     Kehamilan lebih dari 37 minggu

2)     Adanya tanda-tanda impending

3)     Kegagalan terapi pada perawatan konservatif

Pada Janin :

1)     Adanya Tanda-tanda Fetaldistres

2)     Adanya Tanda-tanda IUFD

  c.   Eklamsia

Definisi

Eklampsi merupakan serangan konvulsi yang biasa terjadi pada kehamilan, tetapi tidak selalu komplikasi dari pre eklampsi.Konvulsi dapat terjadi sebelum, selama, dan sesudah persalinan. Jika ANC dan Inc mempunyai standar yang tinggi, konvulsi postpartum akan lebih sering terhindar. Ini terjadi lebih dari 48-72 jam setelahnya. Monitor tekanan darah dan urin untuk proteinuria harus dilakukan dan dilanjutkan selama periode postpartum.

Etiologi

Dalam eklampsi berat terdapat hipoksia serebral yang disebabkan karena spasme kuat dan oedem.  Hipoksia serebral menunjukkan kenaikan dysrhytmia serebral dan ini mungkin terjadi karena konvulsi.  

Bahaya-Bahaya Eklampsi

·         Bagi ibu

Perbedaan konvulsi dan kelelahan, jika frekuensi berulang hati gagal berkembang. Jika kenaikan hipertensi banyak, pada ibu dapat terjadi cerebral hemorrhage. Pasien dengan oedem dan oliguria perkembangan paru-paru dapat bengkak atau gagal ginjal.  Inhalasi darah atau mucus dapat menunjukkan asfiksia atau pneumonia.  Dapat terjadi kegagalan hepar. Dari komplikasi-komplikasi ini dapat terjadi kefatalan.  Angka kematian ibu dari eklampsi di UK pada tahun 1991-1993 adalah 11. Dalam lebih dari setengah terdapat kematian ibu dan hanya satu atau dua yang selamat.

·          Bagi janin

Dalam eklampsi antenatal janin dapat terpengaruh dengan ketidakutuhan plasenta.  Ini menunjukkan retardasi pertumbuhan intrauterine dan hipoksia.  Selama sehat ketika ibu berhenti bernafas supply oksigen ke janin terganggu, selanjutnya berkurang.  Angka kematian perinatal sebanyak 15%.  Konvulsi intrapartum sangat berbahaya untuk janin karena kenaikan hipoksia intra uterin yang disebabkan karena kontraksi uterus.

Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin:

a.       Solusio plasenta

b.      Hipofibrinogen

c.       Hemolisis

d.      Perdarahan otak

e.       Kelainan mata

f.       Edema paru-paru

g.      Nekrosis hati

h.      Kelainan ginjal

i.        Prematuritas

j.        Komplikasi lain (lidah tergigit, trauma, dan fraktur karena jatuh dan DIC)

Gejala Dan Tanda

Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya pre-eklamsi dengan gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual, nyeri epigastrium, dan hiperefleksia. Bila keadaan ini tidak segera diobati, akan timbul kejangan, konvulsi eklamsi dibagi 4 tingkat yaitu :

1.     Tingkat awal atau aura

Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 menit. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan kepala diputar ke kanan dan ke kiri.

2.     Tingkat kejangan tonik

Berlangsung lebih 30 menit, dalam tingkat ini seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok ke dalam, pernafasan berhent, muka menjadi sianotik, lidah dapat tergigit.

3.     Tingkat kejangan klonik

Berlangsung 1-2 menit, spasmus tonik menghilang, semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat, mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi, bola mata menonjol, dari mulut keluar ludah yang berbusa aka menunjukan kongesti dan sianosis. Penderita menjadi tak sadar, kejadian kronik ini a demikian hebatnya, sehingga penderita dapat terjatuh dari tempat tidurnya. Akhirnya kejangan terhenti dan penderita menarik nafas secara mendengkur.

4.     Tingkat koma

Lamanya koma tidak selalu sama. Secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma.

Penatalaksanaan Eklamsi

Jika pre eklampsi diketahui lebih awal dan ditangani lebih cepat, eklampsiakan lebih sulit terjadi. Sangat jarang dimulai dan proses cepat terjadi eklampsi diantara pemeriksaan antenatal yang biasa dan sering. Jika wanita berada di luar rumah sakit saat terjadi konvulsi, paramedis harus segera dipanggil untuk memberikan pertolongan pertama sebelum dibawa ke rumah sakit.

Penatalaksanaan selama konvulsi antara lain:

1.     Memelihara kebersihan jalan nafas

2.     Melindungi wanita dari luka-luka

Ibu harus miring ke satu sisi dan pergerakkan konvulsinya dapat ditekan dari semua ini harus dilakukan sepelan mungkin dan tidak tergesa-gesa. Mulut dibersihkan dari mucus dan darah dengan suction. Oksigen diberikan untuk kepentingan keduanya ibu dan janin. Untuk pertolongan awal bantuan medis harus dipanggil.

Penatalaksanaan Selanjutnya :

Prinsip-prinsip pelaksanaan:

1.     Mengontrol konvulsi

Ini sangat penting untuk mengontrol konvulsi, terlebih lagi konvulsi pada wanita memiliki resiko tinggi untuk hidupnya dan janinnya. Obat diberikan dengan segera untuk mengurangi rangsangan sistem saraf. Obat yang dipilih untuk pengobatan eklampsi adalah Magnesium Sulfat (Neilsen 1995;Lucas 1995)

a.     Magnesium Sulfat

Antikonvulsi yang efektif  dan bereaksi cepat. Wanita yang menerima Magnesium Sulfat memiliki resiko 52% lebih rendah dari konvulsi dibandingkan diberi diazepam, dan 67% resiko lebih rendah dibandingkan dengan phenytoin. Injeksi intravena 4-5 gr dalam 20% pemberian, diikuti dengan infus 1-2 gr/jam.

b.    Injeksi intravena diazepam 10-40 mg diikuti dengan infus 20-80 mg dalam 500 ml dari 5% dextrose dengan rata-rata 30 tetes/menit.

2.     Mengontrol tekanan darah

Tekanan darah dikontrol oleh sedatif dan menggunakan obat anti hipertensi seperti hydralazine, hydrochloride (apresoline) 20 mg dengan injeksi intravena diikuti oleh 20-40 mg sebagai injeksi intravena, laju teratur menurut aliran darah.

Pengobatan diuretic diindikasikan ketika urin yang keluar kurang dari 20 ml/jam. Antibiotik mungkin untuk mencegah infeksi paru-paru.

Tes biokimia untuk mengetahui fungsi ginjal, trombositopenia, enzim dalam hati dapat dimonitor dengan memberi informasi tentang:

1.     Penanganan 

a.     Rujukan

1)     Kriteria rujukan

Eklamsi harus ditangani di Rumah Sakit, jika semua kasus eklamsi harus segera di rujuk.

1.     Proses rujukan

·         Jelaskan bahaya / komplikasi eklamsi kepada kelurga pasien.

·         Rujuk pasien ke RS di sertai perawat yang mengantar dan surat rujukan

·         Sebelum merujuk dapat diberikan pengobatan awal sesuai dengan diagnosis kasus,

baik untuk mengatasi kejang ataupun untuk memberi obat anti hipertensi.

·         Pasang infus dengan cairan dekstrose 5% dengan kecepatan 20 tetes / menit.

·         Pasang kateter urine yang dipertahankan dan kantong urine.

·         Pasang goedel atau sudip yang dilapisi kain kasa untuk melindungi gigi tergigit lidah.

·         Keempat ekstrimitas di ikat tidak terlalu ketat agar pasien tidak terjatuh.

b.    Penanganan eklampsi di RS

1)     Penanganan medisinal

a)     Obat anti kejang MgSo4

·         Loading dose

§  4 g MgSO4 40% dalam larutan 10 cc intravena selama 4 menit

§  disusul 8 g IM MgSO4 40 % dalam laritan 25 nn diberikan pada bokong kiri dan kanan masing-masing 4 gram.

·         Maintenance dose

§  Tiap 6 jam diberikan lagi 4 gram IM MgSO4

·         Dosis tambahan

§  Bila timbul kenjeng-kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gram IV selama 2 menit.

§  Sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir

§  Dosis tambahan 2 gram hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka berikan amobarita 3-5 m/kg BB IV pelan-pelan.,

·         Monitoring tanda-tanda mkeracunan MgSO4

b)      Obat-obat supportif

Lihat pengobatan supporti pre-Eklamsi berat

c)     Perawatan pada serangan kejang

·         Di rawat di kemar isolasi yang cukup tenang (bukan kamar gelap)

·         Masukan sudip lidah ke dalam mulut penderita.

·         Kepala direndahkan: daerah asofaring di hisap

·         Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur

d)    Perawatan penderita dengan koma

·         Monitoring kesadaran dan lamanya koma memakai glassglow –Pittsburgh-coma scale.

·         Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita

·         Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin cukup diberikan alat bentuk NGT (Naso Gastric Tube.

c.     Penanganan Obstetric

1)         Sikap terhadap kehamilan

Sikap dasar :Semua kehamilam dengan pre-eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.

2)         Bilamana diakhiri

Sikap dasar :

Bila sudah terjadi stabilisasi (permulian) hemodinamika dan metabolise ibu yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih di bawah ini:

o   Setelah pemberian obat anti kejang terakhir

o   Setelah kejang terakhir

o   Setelah pemberian obat-obat antihiertensi terakhir

o   Penderita mulai sadar (resp[onsive dan orientasi)

B.Komplikasi dan Penyulit pada Masa Persalinan

Komplikasi pada Kala 1  dan Kala 2

1.      Distosia Karena Kelainan Presentasi

Malposisi merupakan posisi abnormal dari vertex kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu. Malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin selain presentasi vertex. Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi sering menyebabkan partus lama/partus macet.

A.PRESENTASI PUNCAK KEPALA

Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan flexi dalam keadaan tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi. Presentasi puncak kepala disebut juga preesentasi sinput terjadi bila derajat deflexinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan lahir adalah sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabella.

Etiologi :

1.      Kelainan panggul

2.      Kepala berbentuk bulat

3.      Anak kecil/mati

4.      Kerusakan dasar panggul

Penanganan:
• Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan
• Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah VVB

Komplikasi
Ibu :Robekan jalan lahir yang lebih luas

Anak:Karena partus lama dan molase hebat sehingga mortalitas anak agak tinggi
Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinan sama dengan POPP, perbedaannya : pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada dibawah simpisis adalah glabella.

B. PRESENTASI DAHI

Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putar paksi dalam, dahi memutar kedepan depan dan berada di bawah arkus pubis, kemudian terjadi flexi sehingga belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu terjadi deflexi sehingga lahirlah dagu
Presentasi dahi adalah posisi kepala antara flexi dan deflexi, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Posisi ini biasanya akan berubah menjadi letak muka/letak belakang kepala.
Etiologi :

1.      Panggul sempit

2.      Janin besar

3.      Multiparitas

4.      Kelainan janin

5.      Kematian janin intra uterin

Diagnosis:
1. Pemeriksaan luar seperti pada presentasi muka , tapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol.
2. DJJ terdengar dibagian dada, disebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil janin.
3. Pada persalinan : kepala janin tidak turun ke dalam rongga panggul bila pada persalinan sebelumnya normal.

4. Periksa dalam : meraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita., mulut dan dagu tidak teraba.
Penanganan
lengkap®Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak dapat lahir spontan pervaginam, jadi lakukan SC (janin hidup). Janin mati pembukaan belum SC, pembukaan lengkap Kraniotomi. 

Komplikasi
Ibu                   :Partus lama dan lebih sulit, bisa terjadi robekan yang hebat dan ruptur uteri
Anak               : Mortalitas janin tinggi

Mekanisme Persalinan

Kepala masuk melalui PAPdengan sirkumferensia maksilo-parietalis dan dengan sutura frontalis melintang / miring.Setelah terjadi moulage dan ukuran terbesar kepala telah melalui PAP ,dagu memutar ke depan. Setelah dagu didepan dengan fosa kanina sebagai hipomoklion terjadi fleksi sehingga UUB,dan belakang kepala melewati perineum.Kemudian terjadi dfleksi sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simpisis. Yang ,menghalangi presentasi dahi untuk menjadi presentasi muka , biasanya terjadi karena moulage dan kaput sucsedaneum yang besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi .

B.     PRESENTASI MUKA

Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin. Yang teraba muka bayi  = mulut, hidung, dan pipi.Presentasi ini disebut Primer bila terjadi sejak kehamilan, sekunder bila terjadi pada proses persalinan.

Diagnosis :

1.      Tubuh janin dalam keadaan fleksi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba punggung

2.      bagian kepala menonjol yaitu belakang kepala berada di sebelah yang berlawanan dengan letak dada. 

3.      Didaerah itu juga dapat diraba bagian-bagian kecil janin dan DJJ lebih jelas.

4.      Periksa dalam meraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita.

5.      Janin ansefalus dan tumor di leher bagian depan 

Etiologi
1. Panggul sempit

2.Janin besar

3. Kematian intrauterine

4.Multiparitas

5. Perut gantung

Penanganan
Dagu anterior

a.       Bila pembukaan lengkap

• Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam 

• Bila kemajuan persalinan lambat lakukan disitoksin drip

• Bila kurang lancar, lakukan forseps

b.      Bila pembukaan belum lengkap Tidak didapatkan tanda obtuksi, lakukan oksitosin drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dengan persalinan verteks

c.       Dagu Posterior

• Bila pembukaan lengkap maka SC

• Bila pembukaan maka lengkap, lakukan penilaian penurunan rotasi, dan kemajuan persalinan, jika macet maka SC

• Jika janin mati maka Kraniotomi

Mekanisme Persalinan

Kepala turun melalui PAPdengan sirkumferensiatrakelo-parietalis dan dengan dagu melintang / miring.Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi PPD, sehingga dagu memutar kedepan dan berada di bawah arkus pubis.Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, UUB, belakang kepala melewati perineum.Setelah kepala lahir terjadi PPL dan badan janin lahir seperti pada presentasi kepala.kalau dagu bedara dibelakang pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang dagu tidak memutar ke depan dan tetap berada di belakang.Keadaan ini disebut posisi mento posterior persisten dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin mati atau kecil.Hal ini karena kepala sudah berada dalam fleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu terjepit dalam pangguldan persalinan tidak akan maju.

D. PRESENTASI OCCIPITO POSTERIOR

Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui PAP dengan sutura sagitalis melintang/miring, sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang/kanan belakang. Dalam keadaan flexi bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah Occiput. Occiput akan memutar kedepan karena dasar panggul dan muculus levator aninya mementuk ruangan yang lebih sesuai dengan occiput.

Keadaan VVK dibelakang dianggap :

• Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter transversa Ex : panggul antiopoid
• Segmen depan Menyempit Ex : panggul android

• Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multi para

• Kepala janin yang kecil dan bulat

Penanganan
• dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah ada obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip

• Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka E.V atau forseps
• Bila ada tanda obstruksi/gawat janin maka SC Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir sontan pervaginam

• Tindakan baru dilakukan jika kalla II terlalu lama/ada tanda-tanda bahaya terhadap janin
• Pada persalinan dapat terjadi robekan perenium yang teratur atau extensi dari episiotomi
• Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban

• Bila pesisi kepala > 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC

• Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin drip
• Bila pembukaan lengkap

2.      Distosia Karena Kelainan Posisi Janin

a.      LETAK SUNGSANG

Ketika bokong janin lebih dahulu turun daripada kepala, maka keadaan ini disebut letak sungsang. Pada kenyataannya sering berubah menjadi letak kepala ketika mendekati waktu persalinan.

Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang ini termasuk hidramnion, relaksasi uterus pada multipara, kehamilan ganda, oligohidramion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat sungsang pada kehamilan sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis.
Frekuensi letak sungsang dapat meningkat pada plasenta previa, tapi hanya sebagian kecil kasus.

Komplikasi
Pada letak sungsang yang persisten, dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :
Ø         Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal selama proses persalinan
Ø         Berat bayi lahir rendah (BBLR) pada persalinan preterm,

Ø         Prolapsus tali pusat

Ø         Plasenta previa

Ø         Kelainan pada janin

Ø         Kelainan uterus dan tumor pelvis

Diagnosis
Ada 4 presentasi yaitu presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.Pada palpasi abdomen dengan menggunakan maneuver Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak terjadinyaengagement .

Prognosis
Pada letak sungsang ini resikonya sama besarnya bagi ibu dan anaknya dibanding letak kepala. Bagaimanapun tindakan obstetric tidak mengurangi tingkat mortalitas dan morbiditas pada letak sungsang ini.

Penatalaksanaan
a.Dalam kehamilan

Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa.
b.Dalam persalinan

Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang mengindikasikan untuk seksio sesarea. 
Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama.

B. LETAK LINTANG

Yaitu keadaan bila sumbu panjang janin hamper tegak lurus sumbu panjang ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik, yang biasanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal / letak lintang pada persalinan.

Etiologi
1.Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi
2.Janin premature

3.Plasenta previa

4.Uterus abnormal

5.Cairan amnion berlebih

6.Panggul sempit

Diagnosa
ØBiasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja.
ØPada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas umbilicus

ØBagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain

ØPada vaginal touché : teraba dada bayi dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang lain akan dapat dibedakan.

Proses persalinan

Kelahiran spontan bayi jelas tidak mungkin. Bila persalinan berlanjut sampai kontraksi uterus kuat dan terbentuk cincin kontraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata maka keadaan ini disebut letak lintang kasep. 

 Penatalaksanaan
Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Sebeum persalinan / pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba. Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah rahim, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi. 

3.      Distosia Kelainan Tenaga /His

Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan yang sangat penting dalam kelainan his. Satu sebab yang penting dalam kelalinan his, khususnya inersia uteri adalah bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada kelainan CPD.
Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat merupakan penyebab inersia uteri